การแข็งตัวของเลือดที่ไม่สามารถควบคุมได้อาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยบางรายแม้ว่าไวรัสจะหายไปแล้ว นักวิจัยกำลังพยายามทำความเข้าใจปัญหาและวิธีการรักษา
ในช่วงแรกๆ ของการระบาดของโรคโควิด-19 ในนิวยอร์ก เมื่อเดือนมีนาคมเปลี่ยนไปเป็นเดือนเมษายน นักโลหิตวิทยาเจฟฟรีย์ ลอเรนซ์ ได้รับเชิญให้ปรึกษาเกี่ยวกับกรณีของนักเพาะกายอายุ 32 ปี พยาบาลสังเกตเห็นผื่นแปลก ๆ ที่ก้นของเขา “ราวกับว่าคุณได้ลอกชั้นผิวหนังออกไปและเห็นว่าหลอดเลือดมีลักษณะอย่างไรที่ก้นของเขา” ลอเรนซ์ซึ่งทำงานที่ Weill Cornell Medicine ในนิวยอร์กซิตี้เล่า เส้นเลือดถูกร่างไว้อย่างชัดเจนเพราะว่าเลือดข้างในจับตัวเป็นก้อน เกือบจะเหมือนเยลลี่
ภายในสองสามสัปดาห์ ลอเรนซ์สังเกตเห็นกรณีที่คล้ายกันและน่าทึ่งหลายกรณีทำให้การสังเกตแรกสุดบางอย่างว่ากระบวนการแข็งตัวของเลือดอาจผิดพลาดอย่างน่ากลัวในกรณีร้ายแรงของโควิด-19 นักวิจัยและแพทย์กำลังทำงานเพื่อทำความเข้าใจว่าทำไม และพยายามใช้ยาเพื่อลดการแข็งตัวของเลือดหรือการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่รุนแรงซึ่งดูเหมือนจะรองรับ การทดลองทางคลินิกที่กำลังดำเนินอยู่อาจช่วยให้มีแนวทางที่ชัดเจนขึ้นในอนาคต แต่เนื่องจากไวรัสตัวนี้ยังไม่ทราบอะไรมาก ตอนนี้พวกเขาต้องเดาวิธีการรักษาและขนาดยาที่ดีที่สุด
การแข็งตัวเป็นปกติเป็นสิ่งที่ดี เมื่อหลอดเลือดได้รับบาดเจ็บ ชิ้นส่วนของเซลล์ที่เรียกว่าเกล็ดเลือดจะรีบไปอุดรอย รั่ว โปรตีนในเลือดที่เรียกว่าปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจะเปลี่ยนจากสถานะที่อยู่เฉยๆไปเป็นสถานะแอคทีฟในปฏิกิริยาลูกโซ่ และสร้างตาข่ายเส้นใย “มันเป็นผลกระทบแบบโดมิโน” ฮันนี อัล-ซัมคารี นักโลหิตวิทยาที่โรงพยาบาลแมสซาชูเซตส์เจเนอรัลในบอสตันกล่าว
การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดที่ไม่ได้รับบาดเจ็บเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยในโรงพยาบาลโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่อยู่ในหอผู้ป่วยหนัก การอยู่บนเตียงจะกระตุ้นให้เกิดการแข็งตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ขาและกระดูกเชิงกราน และลิ่มเลือดอาจย้ายไปที่ปอดซึ่งขัดขวางความสามารถของอวัยวะในการเติมเลือดด้วยออกซิเจน ลิ่มเลือดอาจนำไปสู่ปัญหาต่างๆ เช่น หายใจลำบาก หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง และเสียชีวิตได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง
การอักเสบเนื่องจากการติดเชื้อสามารถทำให้เกิดโดมิโนที่เป็นปัจจัยการแข็งตัวของเลือดได้ แต่เมื่อผู้ป่วยโควิด-19 เต็มหอผู้ป่วย ปรากฏว่าลิ่มเลือดเกิดบ่อยขึ้น แพร่หลายมากขึ้น และรุนแรงกว่าการติดเชื้ออื่นๆ เข็มที่เติมลิ่มเลือดใช้ในการเจาะเลือดหรือท่อที่เชื่อมต่อผู้ป่วยกับหยดยาและเครื่องจักร “ทุกอย่างจับตัวเป็นลิ่ม” อัล-ซัมการีกล่าว
ผลที่ตามมาสามารถทำลายล้างได้ ในรายงานฉบับเดือนกรกฎาคมในวารสารBloodนั้น Al-Samkari และเพื่อนร่วมงานพบว่าเกือบ 10 เปอร์เซ็นต์ของ 400 คนที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจาก Covid-19 พัฒนาเป็นก้อน ในรายงานเดือนกุมภาพันธ์โดยนักวิจัยในจีน ประมาณร้อยละ 70 ของผู้เสียชีวิตจากโควิด-19 มีลิ่มเลือดเป็นก้อนในวงกว้างในขณะที่ผู้รอดชีวิตเพียงไม่กี่รายทำเช่นนั้น และในบทความในเดือนกรกฎาคมในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ การชันสูตรพลิกศพเปิดเผยว่าปอดของผู้เสียชีวิตจากโควิด-19 มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดเล็กๆ เป็นจุดๆ ถึงเก้าเท่าเมื่อเทียบกับผู้เสียชีวิตจากโรคไข้หวัดใหญ่ ปัจจัยเสี่ยงที่ สำคัญของ Covid-19 ที่รุนแรงJohn Atkinson นักภูมิคุ้มกันวิทยาและโรคข้อที่ Washington University School of Medicine ในเมือง St. Louis เช่น โรคเบาหวาน โรคอ้วน และอายุที่มากขึ้น มีความเชื่อมโยงกับหลอดเลือดที่เสื่อมสภาพซึ่งทำให้เกิดการแข็งตัวมากขึ้น
สิ่งที่ลอเรนซ์พบว่า “น่ากลัว” อย่างยิ่งก็คือการแข็งตัวของเลือดทั้งหมดนี้เกิดขึ้นทั้งๆ ที่แนวทางปฏิบัติทั่วไปของสหรัฐฯ ในการสั่งจ่ายทินเนอร์เลือด เช่น เฮปาริน ให้กับผู้ป่วยในโรงพยาบาลเพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือด
เลือดชั่ว
ทำไมการแข็งตัวของเลือดถึงมากเกินไปในบางคนที่มี Covid-19? ทฤษฎีมากมาย ความเป็นไปได้อย่างหนึ่งที่ Al-Samkari คาดเดาคือไวรัสกระตุ้นหนึ่งในปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และเริ่มมีผลโดมิโนอย่างกระทันหัน แต่ไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าสิ่งนี้กำลังเกิดขึ้น
แนวคิดอีกประการหนึ่งคือเนื่องจาก SARS-CoV-2 ติดเชื้อและทำลายเซลล์ที่อยู่ในหลอดเลือด มันจึงอาจเปิดเผยเนื้อเยื่อที่อยู่ข้างใต้ได้ เนื้อเยื่อนั้นสร้างโปรตีนที่ส่งเสริมการแข็งตัวของเลือดและโดยปกติทำหน้าที่สำคัญ Al-Samkari กล่าวว่า: หากหลอดเลือดได้รับบาดเจ็บ โปรตีนจะเข้าสู่กระแสเลือดและกระตุ้นให้เกิดการแข็งตัวเพื่ออุดรอยรั่ว
ความเป็นไปได้ประการที่สามคือการแข็งตัวของเลือดที่เกิดจากการอักเสบ และที่นี่ ผู้เชี่ยวชาญหลายคนกำลังมองหาชุดของโปรตีนที่เรียกว่าระบบคอมพลีเมนต์ โปรตีนเหล่านี้ เรียกรวมกันว่าคอมพลีเมนต์ โจมตีผู้บุกรุกและเรียกส่วนอื่น ๆ ของระบบภูมิคุ้มกันให้ช่วยเหลือ พวกเขายังสามารถกระตุ้นเกล็ดเลือดและส่งเสริมการแข็งตัวของเลือด
เช่นเดียวกับน้ำตกที่แข็งตัว โปรตีนของระบบคอมพลีเมนต์ถูกกระตุ้นตามลำดับ และตอนนี้นักวิทยาศาสตร์รู้ว่า SARS-CoV-2 สามารถกระตุ้นหนึ่งในนั้นได้โดยตรง Laurence กล่าว ดังนั้นเนื้อเยื่อของร่างกายที่เสียหายซึ่งสร้างขึ้นระหว่างการโจมตีของไวรัสก็สามารถทำลายได้
นักภูมิคุ้มกันและผู้เชี่ยวชาญด้านอาหารเสริม Claudia Kemper จาก National Heart, Lung and Blood Institute ซึ่งเป็นผู้เขียนบทความเกี่ยวกับเซลล์เสริมและภูมิคุ้มกัน การทบทวนภูมิคุ้มกันวิทยาประจำปี . เธอและเพื่อนร่วมงานพบสัญญาณของกิจกรรมเสริมในปอดและตับของผู้ที่เสียชีวิตจากโควิด-19 เช่น และลอเรนซ์พบโปรตีนเสริมที่ออกฤทธิ์หลายอย่างในผิวหนังและหลอดเลือดของผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19 ในช่วงแรกของเขา Kemper กล่าวว่า “ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่ยากมาก แต่แพทย์เสริมหลายคนคิดว่านี่เป็นส่วนสำคัญของโรค
ในการศึกษาอีก 11,000 คนที่ติดเชื้อโควิด-19 ที่ตีพิมพ์ในเดือนสิงหาคมในNature Medicineทีมงานในนิวยอร์กพบว่าผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะป่วยหนักและเสียชีวิตมากขึ้นหากมีประวัติการแข็งตัวของเลือดหรือมีเลือดออก หรือหากพวกเขามีอาการจอประสาทตาเสื่อม ซึ่งสามารถบ่งบอกถึงปัญหาส่วนเติมเต็ม ทีมงานยังพบว่ายีนที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองต่อการเติมเต็มและการแข็งตัวของเลือดมีความกระตือรือร้นมากขึ้นเมื่อมีไวรัสอยู่ในผ้าเช็ดจมูกของผู้ป่วย
ไม่เพียงเท่านั้น แต่นักวิจัยยังรายงานด้วยว่าผู้ที่มียีนบางรูปแบบที่เกี่ยวข้องกับระบบการเติมเต็มและการแข็งตัวของเลือด มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคโควิด-19 ที่รุนแรงมากขึ้น
นอกเหนือจากการเติมเต็ม องค์ประกอบของภูมิคุ้มกันอื่นอาจส่งเสริมการแข็งตัวของเลือดในกรณีของ Covid-19 ที่รุนแรง: ปฏิกิริยาตอบสนองที่เรียกว่าพายุไซโตไคน์ซึ่งร่างกายจะปล่อยโมเลกุลไซโตไคน์ที่กระตุ้นการอักเสบมากเกินไป “ระบบทั้งหมดของคุณได้รับการเร่ง” Atkinson กล่าว “เมื่อเร่งความเร็วขึ้น ระบบการจับตัวเป็นลิ่มของคุณจะเร่งความเร็วขึ้น เพราะมันสัมผัสได้ถึงอันตราย”
ภัยคุกคามสาม
ขณะที่พวกเขารักษาผู้ป่วย Covid-19 ของพวกเขา แพทย์พยายามที่จะหยุดผลกระทบจากการแข็งตัวของเลือด สารเติมเต็ม และไซโตไคน์ “สิ่งที่คุณพยายามทำคือทำให้ทริกเกอร์สงบลง” แอตกินสันผู้ซึ่งกล่าวถึงภาพรวมของการควบคุมส่วนประกอบที่ผิดปกติในการเสื่อมสภาพของเม็ดสีและความผิดปกติในวัยเด็กสำหรับการทบทวนพยาธิวิทยาประจำปี: กลไกของโรคกล่าว
ในระยะแรกของการติดเชื้อ ตัวกระตุ้นนั้นคือตัวไวรัสเอง ดังนั้นแพทย์จึงเข้าถึงยาต้านไวรัส เช่น เรมเดซิเวียร์ แต่ภายหลัง ลอเรนซ์กล่าว การตอบสนองของร่างกายเป็นปัญหาที่ใหญ่ที่สุด “ไวรัส คุณคงลืมมันไปได้แล้ว” เขากล่าว “คุณต้องควบคุมการแข็งตัว คุณต้องควบคุมการอักเสบ คุณต้องควบคุมเส้นทางเสริม — และพูดง่ายกว่าทำ”
สำหรับการแข็งตัวของเลือด จะมีสารเจือจางเลือด เช่น เฮปาริน นักโลหิตวิทยากำลังถกเถียงกันอย่างถึงพริกถึงขิงว่าจะใช้กับผู้ป่วยโควิด-19 ได้มากเพียงใด อัล-ซัมคารีกล่าว เนื่องจากแพทย์ต้องปรับสมดุลความเสี่ยงของการแข็งตัวของเลือดกับอันตรายจากเลือดออก Al-Samkari มักสังเกตว่ามีเลือดออกในระบบย่อยอาหารสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ แต่อาจมีเลือดออกในปอด สมอง หรือจุดที่อุปกรณ์ทางการแพทย์เจาะผิวหนัง
โรงพยาบาลหลายแห่งกำลังจำหน่ายผู้ป่วยโควิด-19 ด้วยใบสั่งยาเจือจางเลือด ในกรณีที่ความเสี่ยงของการแข็งตัวของเลือดยังคงสูงอยู่ที่บ้าน แม้ว่าขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่แน่ชัดที่จะสำรองแนวทางปฏิบัตินี้ Al-Samkari กล่าว การทดลองทางคลินิกมากกว่าหนึ่งโหลมีเป้าหมายเพื่อระบุแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมในการจัดการการแข็งตัวของเลือดควบคู่ไปกับ Covid-19
Al-Samkari เน้นว่าไม่มีหลักฐานว่าผู้ป่วย Covid-19 ที่รุนแรงน้อยกว่าซึ่งไม่ต้องรักษาในโรงพยาบาล ควรทานยาละลายเลือดหรือแอสไพรินเพื่อปัดเป่าลิ่มเลือด
สำหรับผู้ป่วยบางราย อาการอักเสบที่เกิดจากการบีบรัดอาจช่วยได้ เตียรอยด์ เช่นdexamethasone ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันสงบลงและยาอื่นๆ โดยเฉพาะจะบล็อกไซโตไคน์หรือโปรตีนแต่ละตัวในการจับตัวเป็นลิ่มและเสริมการตกตะกอน ตัวอย่างเช่น Argatroban เป็นสารกันเลือดแข็งที่ได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาซึ่งขัดขวาง thrombinซึ่งเป็นองค์ประกอบของน้ำตกที่แข็งตัว และ eculizumab ซึ่งปิดกั้นหนึ่งในโปรตีนเสริมได้รับการอนุมัติสำหรับเงื่อนไขการอักเสบบางอย่าง
อีกครั้ง แพทย์รอคำแนะนำที่ดีขึ้นจากการทดลอง “ตอนนี้” Al-Samkari กล่าว “เราใช้วิจารณญาณทางคลินิกอย่างดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ และทำให้ดีที่สุด”
หมายเหตุบรรณาธิการ: เรื่องราวนี้ได้รับการอัปเดตเมื่อวันที่ 18 กันยายน 2020 เพื่อแก้ไขไฮเปอร์ลิงก์ที่ผิดพลาดและเพื่อชี้แจงว่าการศึกษาที่เผยแพร่ครั้งแรกบนเซิร์ฟเวอร์การพิมพ์ล่วงหน้าก่อนการตรวจสอบโดยเพื่อนได้เสร็จสิ้นการตรวจสอบโดยเพื่อนจริงและเผยแพร่ใน Nature Medicine เมื่อต้นเดือนสิงหาคม เราได้อัปเดตลิงก์แล้ว
